50 оттенков серого и… белые халаты здравоохранения

Новый и. о. главного врача Ачинской МРБ – ​о долге в 230 миллионов, дефиците кадров, МРТ, закрытиях отделений и цене медицинских решений

Есть учреждения, в которых смена руководителя – ​не имеет значения. Ачинская межрайонная больница к ним не относится.

Слишком многое здесь касается не только врачей и чиновников. Очереди в поликлиниках. Нехватка специалистов. Отделения, которые исчезали или меняли статус. Анализы, отправленные на сторону. Пациенты, вынужденные ехать в Красноярск. МРТ, которого в больнице ждут годами. Старые, без ремонта, корпуса и мебель. И, наконец, кредиторская задолженность – ​около 230 миллионов рублей.

Новый главный врач при­ехал из Норильска и не делает вид, будто обнаружил все это уже после назначения.

«В больницу, где всё хорошо, денег хватает и ничего не надо делать, нового главного врача за полторы тысячи километров не приглашают», – ​замечает он.

Это важная фраза. Здесь нет ни попытки драматизировать ситуацию, ни желания её приукрасить.

За несколько часов разговора становится понятно: он вообще предпочитает говорить о больнице не категориями «все плохо» или «всё хорошо», а категориями решений и их последствий.

Именно поэтому мы начали интервью с самого неприятного…

230 миллионов долга. Кто за это заплатит?

– Люди слышат: долг больницы около 230 миллионов рублей. Для пациента это звучит не как бухгалтерская проблема, а как предвестие сокращений. Откуда взялась такая сумма и за чей счёт вы собираетесь её закрывать?

– Текущая кредиторская задолженность порядка 230 миллионов, из которых около 201 миллиона – просроченная задолженность. Если не объяснить её происхождение, будет не понятно. Создается впечатление, что учреждение каким-то образом неправильно потратило эти деньги. Система устроена сложнее. Основные деньги больница получает через ОМС – ​за оказанную медицинскую помощь. Но для содержания такого учреждения этих средств недостаточно. В прошлом году больница дополнительно получила около 700 миллионов рублей краевого финансирования. При этом вышла примерно в ноль. На этот год объем такой поддержки был определен в 300 миллионов. Разница – ​около 400 млн руб.

Прошло полгода. И вот половина этого «разрыва» и проявилась в кредиторской задолженности. Сократить расходы учреждения на 400 миллионов за несколько месяцев невозможно.

– Но Вам всё равно нужно сокращать расходы. Где гарантия, что экономия опять не превратится в сокращение медицинской помощи?

– Гарантией должен быть сам принцип принятия решений. Экономия и прекращение помощи – ​не одно и то же. Возьмём лабораторные исследования. Сегодня значительная часть их выполняется внешней организацией. Больница за это платит. Мы хотим часть исследований вернуть в собственную лабораторию. То есть мы говорим пациенту: «Этот анализ мы сделаем сами, и не заплатим за него стороннему исполнителю. Вот это разумное сокращение расходов. Сначала лечить, потом зарабатывать…»

– Но возникает другой вопрос. Частные клиники зарабатывают на медосмотрах и сравнительно простых услугах. Государственная больница остается со сложными и дорогими пациентами. Вы уступаете доходный рынок…

– Я согласен, что больнице нужно возвращаться на рынок медицинских осмотров и развивать платные услуги. Но нельзя забывать про кадровый дефицит. Предположим, я могу взять участковых терапевтов и направить их на платные медосмотры. Мы заработаем деньги. А кто в это время будет принимать пациентов на участках? Поэтому последовательность для меня такая: сначала обеспечить медицинскую помощь, потом зарабатывать.

– То есть Вы не против частной медицины?

– Нет. Если у государственной больницы нет МРТ, а частная организация купила аппарат и дала людям доступ к исследованию, я отношусь к этому положительно. Другое дело, когда бизнес начинает влиять на медицинское решение. Если пациенту назначают лишние исследования не потому, что они необходимы, а потому, что врач должен выполнять коммерческий показатель, это уже другая история. Частная медицина полезна там, где она закрывает реальный дефицит – государственный. Но она не должна создавать спрос на ненужные медицинские услуги.

Почему МРТ купить недостаточно?

– Магнитно-резонансный томограф обещают не один год…

– Он необходим. Здесь сомнений нет. В больнице такого уровня собственный МРТ должен быть. Но, когда мы говорим о дорогом оборудовании, часто забываем одну важную вещь: покупка аппарата – это только начало расходов. Томограф нужно технически обслуживать, ремонтировать, покупать расходные материалы, оплачивать электроэнергию. То же самое относится к любому сложному оборудованию и к новым зданиям. Построить современный корпус – ​прекрасно. Но потом в больнице нужно десятилетиями его отапливать, освещать, содержать вентиляцию, инженерные сети. Поэтому развитие должно быть не разовой акцией. «Вот вам аппарат – радуйтесь!» Нужна финансовая модель его дальнейшей эксплуатации.

Слово, которого боится город: «оптимизация»

– У жителей уже выработался рефлекс: если чиновник или главврач произносит слово «оптимизация», значит, скоро что-нибудь закроют. История с восстановительным центром именно так и воспринималась.

– Здесь произошло смешение двух разных вопросов. Реабилитацию закрывать не нужно. Наоборот, современная медицина, наконец, стала понимать, насколько она важна. Мы много лет концентрировались на остром состоянии: прооперировать, стабилизировать, выписать. Но иногда то, что происходит с пациентом после операции, не менее важно, чем сама операция. Поэтому медицинская реабилитация должна развиваться. Обсуждалось другое – ​где именно и каким образом должна оказываться часть этой помощи. Рассматривались разные варианты. Сегодня есть оборудование, которое в одном месте загружено, а в другой поликлинике может использоваться недостаточно. И возникает вопрос: почему пациент, который живёт рядом со своей поликлиникой, должен ехать через город только потому, что всему персоналу удобнее находиться в одном здании? Если можно организовать помощь ближе к месту проживания человека, это стоит обсуждать. Я вообще считаю, что лучше персонал приблизить к пациенту, чем заставлять пациента ехать к персоналу.

– Но персонал говорит: сегодня перенос, завтра закрытие.

– Поэтому нельзя принимать подобные решения только по таблице расходов. Если я абсолютно уверен, что решение правильное, я готов его жёстко отстаивать. Но, если вижу, что есть серьезные аргументы «против», значит, нужно остановиться и разобраться. Руководитель не должен путать последовательность с упрямством.

Не надо ничего убирать, пока нет замены

Здание терапевтического корпуса МРБ производит не лучшее впечатление. Новый главный врач этого тоже не отрицает. Но, когда разговор снова сворачивает к возможному освобождению старых корпусов, он отвечает резко: «Не надо ничего убирать, пока нет замены. Будет замена – ​можно обсуждать старое. Но пока в этих зданиях лежат пациенты, работают врачи и оказывается помощь, нельзя ликвидировать их только потому, что они неудобные и старые».

И, пожалуй, именно эта формула лучше всего объясняет его отношение к переменам вообще. Не сохранять все только потому, что оно существует десятилетиями. Но и не разрушать работающую систему прежде, чем не создана новая.

– Главная проблема любой районной медицины – ​врачи. Может быть, здесь все проще: вернуть обязательное распределение и заставить молодых специалистов пять лет отработать там, куда их направили?

– Это может помочь привезти врача на территорию. Но это не решает задачу удержания. Допустим, человек обязан отработать три года или пять лет. Срок закончится – и что дальше? Если за это время ему не создали нормальных условий, он уедет. Современного врача нельзя один раз получить и считать вопрос закрытым. Людям сегодня важна не только зарплата. Им важны условия труда. Профессиональный интерес. Отношение руководителя. Возможность быть услышанным. С сотрудником нужно работать постоянно.

– Но зарплата всё равно остается главным аргументом.

– Она, конечно, важна. При этом я приехал из Норильска и был удивлён: зарплаты медицинского персонала здесь вполне сопоставимы с тем, что я видел там. Небольшая разница есть, но она не такая драматическая, как можно было ожидать. Кадровый дефицит существует и в Норильске. То есть одной формулой «платите больше – ​и все вакансии закроются», проблемы уже не объяснить.

– Я хотела бы затронуть еще одну сторону кадрового вопроса. Пациент долго ждет, приходит, а с ним порой разговаривают так, будто делают одолжение. Сидят, уткнувшись в компьютер, ничего не объясняют. Понятно, что врач при таком наплыве больных устает, выгорает. Но пациенты порой говорят: «Мне неинтересно, сколько ставок у врача и как он себя чувствует. Я к нему пришел за помощью и не получил ее. Почему со мной можно так грубо разговаривать?» А ведь слово врача порой лечит…

– Да, пациент имеет право так говорить. Плохое отношение нельзя оправдать только зарплатой или нагрузкой. Есть люди, которые получают те же деньги и работают в тех же условиях, но остаются прекрасными врачами и умеют разговаривать с пациентом. Значит, дело не только в материальной мотивации. Медицина вообще очень специфическая профессия. Человек выбирает её практически сразу после школы. Учится много лет. А потом может выясниться, что постоянное общение с болью, страхом и жалобами людей ему психологически тяжело. Но восемь лет жизни уже вложены в профессию. Поэтому врачам тоже нужна поддержка. Иногда психологическая, иногда просто человеческая. Но это не означает, что пациент обязан терпеть плохое отношение.

– Где заканчивается нынешняя централизация и начинается недоступность для больных?

– Для жителей Ачинска централизация часто выглядит просто: раньше помощь была здесь, теперь надо ехать в Красноярск. Особенно тяжело это воспринимают онкологические больные. Человека прооперировали, выписали, а дальше он сам должен решать, как вернуться домой…

Это реальная проблема. Но здесь важно не смешивать медицинскую целесообразность и организацию маршрута пациента. Сложная хирургия требует большого количества операций. Если хирург выполняет операции раз в месяц, он не сможет иметь тот же опыт, как специалист, который выполняет их каждый день. Особенно это касается сложных онкологических операций. Для них необходимы дорогостоящие оборудование, обученная команда, реанимация, постоянный поток пациентов. Поэтому определённая централизация оправдана.

– А как больной добирается после операции никого не интересует?

– А вот это уже задача системы. Если мы решили что операцию безопаснее делать в краевом центре, нельзя считать задачу выполненной в тот момент, когда пациент покинул операционную. Нужно понимать весь маршрут. Как человек добрался до Красноярска? Как он вернётся домой? Нужно ли ему сопровождение? Кто будет наблюдать его после выписки? Организовать нормальную транспортировку и последующие наблюдения всё-таки проще, чем создавать в каждом небольшом городе хирургический центр, в котором недостаточно операций и квалифицированных врачей.

***

И главный врач предлагает другую модель – ​не обязательно держать редкого специалиста в штате каждой больницы. В АМРБ приезжают врачи из Красноярска, выполняют операции на месте и уезжают. Пациент остается в своей больнице и проходит послеоперационное лечение здесь. Для крупного межрайонного центра такая модель, по его мнению, естественна. Ещё шире возможности телемедицины:

«Все говорят об роботизированных операциях, потому что это эффективно. Но операция – ​небольшая часть всей медицинской помощи. Основная масса людей приходит за консультацией. Если у вас нет редкого специалиста, цифровые снимки, анализы и результаты обследования можно передать эксперту в другой город. Вот это настоящая телемедицина, а не картинка с роботом. Уже сегодня пациент может получить мнение специалиста, не выезжая за сотни километров».

Что даст укрупнение больницы?

– Ачинскую МРБ собираются делать более крупным центром. Люди уже много видели объединений-разъединений, новых структур. Как пациент должен понять, зачем очередная реформа?

– Если объединение делается только ради новой таблички юридического лица, смысла в этом действительно мало. Смысл крупного центра – ​в концентрации возможностей: специалистов, финансировании, оборудования, медицинских технологий.

Взять перинатальный центр. По нему обсуждаются разные организационные варианты, но физически он никуда из Ачинска не приезжает. Роды будут проходить здесь. У меня вообще есть опыт работы в больнице, где большинство служб сосредоточено в едином большом комплексе. И с медицинской точки зрения это чрезвычайно удобно. Когда специалист находится в том же здании, его можно быстро позвать к пациенту. Когда все разбросано по городу, любая консультация превращается в отдельную логистическую задачу. Но строительство такого нового современного комплекса – ​это миллиарды рублей. Поэтому мечтать о нём можно. Обещать, что будет завтра– нет.

Кроме МРТ, здесь на самом деле многое есть

– За эти недели работы, что удивило больше всего?

– В целом впечатление от больницы у меня благоприятное. Да, здания изношены, да, врачей недостаточно. Но я не увидел здесь человека, врача, который отказался бы работать. Средний младший медицинской персонал укомплектован неплохо, в том числе благодаря наличию медицинского колледжа. Что касается технологий, то представление, будто в больнице совсем ничего нет, тоже неверное. Здесь есть серьезное оборудование и возможности по нескольким направлениям. Что-то требует ремонта, что-то замены и дальнейшего развития. Но база есть.

– Вы слишком спокойно обо всём говорите. Вас ещё не разочаровала реальность? Я спрашиваю об этом напрямую, потому что после нескольких часов разговора возникает парадоксальное ощущение. Человек рассказывает о долге в сотни миллионов, изношенных зданиях, нехватке врачей, тяжелой логистике пациентов – и при этом не производит впечатление человека, который приехал тушить пожар.

Он смеётся:

– Если бы это была моя первая руководящая должность, можно было бы подумать, что я нахожусь в мире розовых пони. Когда работаешь обычным врачом, иногда кажется: главный врач сидит в кабинете, ничего не делает, получает огромные деньги и счастлив. Потом сам становишься главным врачом – ​и испытываешь глубокое разочарование. На одном из моих предыдущих мест работы заведующим отделениями предлагали стать заместителем главврача. Они отказывались наперебой, потому что понимали, что это за труд.

– Тогда зачем вам Ачинск?

– Это очень интересное место работы. Крупная больница. Большая территория. Почти 2000 штатных единиц. Перспектива дальнейшего развития. Я приехал сюда не потому, что думал, будто проблем нет. Наоборот. Я знал, что они есть.

Не сохранить больницу. Пересобрать её

Наверное, главная моя ошибка в разговоре о районной медицине – ​постоянно ищу одно решение.

Найти деньги – ​и все заработает.

Поднять зарплату – ​и появятся врачи.

Купить МРТ – ​и диагностика станет современной.

Вернуть все отделения – ​и медицина снова станет доступной.

Объединить учреждения – ​и система станет эффективный.

Ни одна из этих формул сама по себе не работает. Из разговора с новым главным врачом складывается куда более сложная картина. Больнице действительно придётся экономить. Но экономить так, чтобы не перестать лечить. Некоторые услуги разумно возвращать внутрь учреждения. Некоторые сложные операции, наоборот, правильнее концентрировать там, где врачи делают их постоянно. Редкого специалиста не обязательно любой ценой держать в штате – ​иногда его можно привезти к пациенту или получить его консультацию дистанционно. Старые здания нужно постепенно менять. Но после того, как появились новые. Врачей необходимо привлекать. Но ещё важнее – ​сделать так, чтобы через три года они сами не захотели уехать.

Финансовое оздоровление больницы имеет смысл только в том случае, если пациент после него получил более доступную, а не более далёкую медицину.

Поэтому из всех фраз нового главного врача самой важной мне кажется не та, где он говорит о миллионах, оборудовании или будущем опорного центра. Она проще: «Не надо ничего убирать, пока мы ничего не получили взамен». Для Ачинской МРБ это сегодня не просто хороший принцип. Это, пожалуй, главный экзамен для нового руководителя.

Потому что через несколько лет людям будет не так важно, сколько приказов было подписано, сколько корпусов освободили и сколько миллионов удалось сэкономить. Они будут судить по-другому: что появилось взамен и насколько лучше их стали лечить.

Визитная карточка:

Станислав Юрьевич Рабец, 1982 г. рождения.

Родился и вырос в Норильске.

Учился в Витебском государственном медицинском университете. Прошел интернатуру в хирургии норильской межрайонной больницы.

После интернатуры предложили остаться нейрохирургом. Отработал в больнице 5 лет и перешел на должность заместителя главврача.

Женат, четверо детей.

В 2023 году стал главврачом норильской городской больницы №2.

Валентина Колесникова, Наталья Молочай.